一、制定《辦法》的目的和依據

為加強照護保險失能評估工作管理，規范照護保險失能評估程序，保障參保人員權益，依據《鹽城市人民政府關于建立照護保險制度的意見》（鹽政發〔2021〕20號）、《鹽城市醫療保障局等六部門關于印發〈鹽城市照護保險實施細則〉的通知》（鹽醫保發〔2022〕14號）精神，制定本辦法。

二、定點評估機構的申請條件有哪些？

市區范圍內依法獨立登記的企事業單位和民辦非企業單位，符合下列條件的，可申請作為照護保險定點評估機構：

（一）正式運營滿3個月，經營業務范圍包含失能評估相關項目，且近1年內（或自登記注冊至申請時）無醫保、人社、民政、衛健、市場監管等照護保險相關管理部門行政處罰（處理）記錄；

（二）評估人員不少于10人，其中50%為專職評估人員。評估人員應具有臨床醫學、護理、康復、精神、心理、健康管理等專業中級以上職稱或技術等級，經相關培訓獲得評估人員資格認證且無相關違法違規等不良記錄；專職評估人員應同時具備3年以上相關專業工作經歷，熟悉照護保險政策；

（三）評估機構負責照護保險業務的負責人應為專職評估人員，且具備臨床醫學、護理、康復、精神、心理、健康管理等專業5年以上工作經歷；

（四）具有穩定的辦公場所和良好的財務資金狀況；

（五）具有組織、管理和監督評估人員的能力；

（六）配備符合本市照護保險信息系統（以下簡稱“信息系統”）聯網要求的計算機管理系統，明確相應的管理和操作人員；

（七）依法與其從業人員簽訂勞動合同并繳納社會保險費；

（八）其他失能等級評估相關要求。

三、參保人如何申請失能評估？

參保人員申請進行失能評估的，可由本人或其代理人通過線上或服務柜臺向承辦機構提出申請，如實填寫提交《鹽城市照護保險失能等級評估申請表》、《鹽城市照護保險失能等級自評表》，并提供下列材料：

（一）參保人或代理人有效身份證（或戶口本）原件和復印件，參保人社會保障卡原件和復印件；

（二）真實有效的病情診斷證明、醫學檢查檢驗報告、出入院記錄等完整病歷材料和可證明參保人失能6個月以上相關材料的原件和復印件；

（三）與失能評估工作相關的其他材料。

四、不予受理失能評估申請的情形有哪些？

（一）未參加市區照護保險的；

（二）失能未滿6個月的；

（三）不同意參加失能評估的或者自上一次失能評估結論作出之日起不滿3個月的（參保人員失能狀態明顯惡化的除外）；

（四）參保人員居住在境外的；

（五）應當由第三人負擔的或屬于工傷等社會保險責任范圍的；

（六）提供虛假材料的；

（七）其他不予受理的情形。

五、哪些情形應進行復評估？

（一）參保人或其代理人對失能評估結論有異議，自收到評估結論之日起10個工作日內向承辦機構提出復評估申請，并提供相關復評估材料的；

（二）在公示期內對公示內容有異議的，異議人應在公示期內向承辦機構反映具體情況，經承辦機構核實認為應該進行復評估的；

（三）有關部門在監督檢查中發現的可能不符合重度失能標準的。

六、失能評估費用標準是什么？評估費用由誰承擔？

居家進行評估的，評估費標準為280元/次；入住機構進行評估的，評估費標準為180元/次。

（一）參保人的初次評估費用由照護保險基金承擔80%，參保人承擔20%；

（二）參保人（代理人）提出復評估申請的，應繳納復評估費用。復評估結果與初評結果一致的，評估費用由參保人（代理人）承擔；復評估結果與初評不一致，則將復評估費用退還參保人（代理人）；

（三）其它情形由照護保險基金承擔。

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