心外科醫生的“第三只眼睛”——經食道超聲心動圖

秋高氣爽，丹桂飄香，在這個收獲的季節我院成功為3名先天性心臟病兒童分別實施了體外循環下心內直視室間隔缺損修補術、微創經胸室間隔缺損封堵術和動脈導管未閉外科結扎術。其中室間隔修補患兒在術前進行了經食道超聲心動圖（Transesophageal Echocardiography，TEE）檢查，彌補經胸超聲心動圖檢查的不足，為手術醫生提供準確的患者信息，對手術方案的制定提供有力依據。另一例經胸室間隔缺損封堵術，我院超聲科醫師周文娟、宗浩在復旦大學附屬兒科醫院心臟超聲科張璟博士的帶領、指導下應用經食道超聲心動圖進行全程跟蹤指引鞘管進入方向，保證傘盤、封堵器放置在最合適的位置，為封堵手術保駕護航。

食道超聲心動圖檢查前準備

經食道超聲心動圖（TEE）是將超聲探頭置于食管內，經食道從心臟后方探查其結構，可避免胸壁、肺氣等因素的干擾，可獲得高質量的圖像（圖1），提高對心血管疾病診斷的敏感性和可靠性。

一、經食道超聲心動圖的適應癥有：
1.經胸超聲心動圖（Transthoracic Ehocardiography TTE）檢查透聲條件差：如肥胖、肺氣腫、胸廓畸形等。
2.TTE難以顯示的部位：如左心耳、上腔靜脈、肺靜脈、胸降主動脈。
3.TTE檢查獲得信息有限的病種：如房間隔近下腔靜脈處以及左、右冠狀動脈主干的顯示，TEE優于TTE。
4.進行心臟手術術中超聲監測：
（1）包括在麻醉后手術前的所謂“術前診斷”。
（2）術中監測：TEE最早引入手術室就是用于監測左室整體功能和節段性室壁運動。后來也可應用于心內直視手術后排氣，心內直視手術心腔內可能殘留過多的氣體，進而導致腦血管、肺血管或冠狀動脈的氣體栓塞。術中TEE可以監測氣體是否完全排空，也可以對殘留氣體進行定位，有助于術者完全抽出氣體。術中TEE在血管穿刺，尤其是頸外靜脈穿刺方面能幫助麻醉醫師準確顯示穿刺導絲是否進入上腔靜脈或右房。在放置飄浮導管和主動脈內球囊反搏導管時也具有準確定位作用。
（3）手術效果即刻評價：即刻評價各種心血管手術的效果是術中TEE最主要的價值之一。例如在先天性心臟病房、室間隔缺損修補術后，心臟復跳后即刻檢查有無殘余分流，及早發現手術缺陷并及時進行糾治，避免二次開胸手術帶來的諸多問題，提高手術成功率。
5.在重癥監護中的應用：對于急診和監護病房的患者，TEE有助于盡早明確診斷，評價心功能和血流動力學狀態，幫助制定診療決策。

二、禁忌癥
1.絕對禁忌癥：較少，包括：有咽喉和食道梗阻、活動性的上消化道出血、已知或可疑的內臟穿孔、頸椎不穩定。
2.相對禁忌癥：（1）包括食道變異或可疑的食道憩室，嚴重頸關節炎，口咽部的病變，解剖上的變形，重癥肌無力都可能增加檢查難度。
（2）凝血功能異常的患兒：當國際標準比>5或部分凝血酶原時間>100秒時，血小板數量少于50,000/mm3時應延遲檢查。
（3）食道感染，乙肝、梅毒、感染人類免疫缺陷病毒（HIV）患兒必須采取通用的預防措施（適用于所有病人），或使用一次性的探頭保護鞘。
（4）年齡和體重限制：普通兒童經食道超聲探頭可用于年齡大于2月，體重大于4kg，目前最新的microTEE探頭可用于新生兒，體重大于2kg。

三、并發癥
1.經食道超聲并發癥少見，包括：
2.食管穿孔：是最嚴重的并發癥；
3.食管粘膜損傷，出血；
4.食道熱損傷；
5.吞咽困難、聲帶麻痹；
6.氣道受壓；
7.心律失常；
8.其他：心肌梗塞、休克等。

四、注意事項
1.嚴格掌握經食道超聲心動圖的禁忌癥。
2.操作輕柔，輸送食道探頭時如遇阻力，應停止輸送，回撤探頭調整位置后再輸送。
3.低年齡低體重患兒進行檢查時，食道探頭勿在食道中滯留過久，以免引起熱損傷甚至穿孔。

五、器材
1.超聲心動圖機器（圖2）
2.經食道超聲探頭（圖3）
3.耦合劑
4.4.2%戊二醛消毒液和消毒器皿

    

        Philips IE33 （圖2）           食道探頭（圖3）

六、經食道超聲心動圖術中常用切面圖
1.食道上段（圖4）：距門齒15cm-20cm，主動脈弓長軸觀、主動脈弓短軸觀等。

2.食道中段（圖5）：距門齒30cm-40cm，四腔觀、五腔觀、大動脈短軸觀、左室長軸觀、左室兩腔心觀、二尖瓣交界觀、上下腔靜脈觀等。

     
食道中段四腔觀和大動脈短軸觀（圖5）

3.經胃底部(圖6)：距門齒50cm，左室乳頭肌短軸觀、二尖瓣短軸觀、經胃底左室長軸觀、經胃底右室流入道觀等。

胃底 左室乳頭肌短軸（圖6)

經食道超聲心動圖（TEE），在大部分心臟手術中起到 “第三只眼睛”的作用，我院目前主要應用在心臟手術中的超聲監測與手術效果的即刻評價。